- 新医改投入机制走向:增加政府投入鼓励民营进入(2)
目前，我国绝大部分医疗机构均为国家所有，多元化投资、多渠道办医的格局尚未形成。尽管国家明确鼓励民营资本进入医疗领域，但由于目前国家对民营医疗机构发展的配套政策和措施还不健全，民营医疗机构难以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民营医疗机构的发展。从当前的情况看，民营医疗机构在发展中遇到的困难主要表现在以下几个方面：
一是民营资本进入困难。各级政府都大力支持民营医院发展，但由于在土地使用、税收、准入、人事、社保等方面政策不明确和相互间缺乏有效衔接，以及存在人为设置障碍等原因，民营资本进入医疗市场仍较为困难。
二是民营医疗机构社会认同度低。由于民营医疗机构建立时间短，以及部分民营医疗机构存在的虚假广告、诱导需求等违规经营现象，使社会对民营医疗机构的总体认同度较低，经营状况不佳。即使在卫生行业内部，医护人员也不认同民营医疗机构，难以接受进入民营医疗机构时个人身份的转变，以及社会和学术地位的降低，因此民营医疗机构引进人才和留住人才较难。
三是民营医疗机构缺乏有效监管。政府加强监管、清除违规行为是扶持民营医疗机构健康发展的重要措施，但目前对民营医疗机构的监管仍有待加强。在绝大多数地区，政府加强了对民营医疗机构的准入管理，但缺乏对其服务质量、服务水平、收费、财务、技术准入和治疗结果等的监管，缺乏对机构的合理评估和信息公布。
政策完善的未来取向
“下一步各级政府要本着投入与改革并重的原则，通过进一步完善投入机制，增加政府投入，优化资源配置，推动体制机制创新，实现当前我国医改的目标�！闭馕桓涸鹑司咛褰舛了担�
其一，科学界定政府与市场的职责边界，充分发挥政府与市场的作用。总体上说，公共卫生服务属于典型的公共产品，依靠市场机制难以解决，应通过政府筹资提供。医疗服务属于准公共产品，既可以由政府直接提供，也可以由市场提供，但政府必须进行严格监管。
因此，在社会主义市场经济体制的框架内，一方面，要强化政府对公共卫生和基本医疗的保障责任，以及对卫生医疗市场的监管责任；另一方面，要充分发挥市场机制的作用，打破政府垄断局面，鼓励和支持社会资源投入卫生医疗领域，多渠道壮大卫生医疗资源，满足人民群众的多层次医疗需求。具体来讲，政府在卫生医疗领域的职责主要包括：
一是实施区域卫生规划，合理配置资源，制定卫生医疗方面的法律法规，为全体居民提供医疗保障等制度安排，对卫生医疗实行全行业管理；二是组织和提供公共卫生产品，通过疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生机构，向社会提供均等化的公共卫生服务；三是组织、支持实施基本医疗保障制度，分散疾病经济风险，提高基本医疗服务的可及性和公平性；四是对医疗服务市场进行监管，干预医疗服务中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医疗行为，实现医疗服务市场的公平、有序竞争；五是通过政策引导、税收优惠等方式，积极引导社会资源参与医疗服务市场，鼓励有利于促进健康和人力资本形成的医疗产品的供给。
当前及今后相当长时期内，应强化政府在建立基本卫生保健制度方面的作用。在公共卫生方面，由政府通过购买服务的方式向居民免费提供服务，所需费用由财政安排；在基本医疗方面，由公立医疗机构或非公立医疗机构提供服务，所需费用按成本收费，通过基本医疗保障体系补偿。
其二，合理划分各级政府之间的卫生投入责任。在事权划分上，中央政府的职责主要是：卫生医疗方面的法律法规和重大政策的研究制定，卫生医疗服务的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理，以及支持重大的基础性医学科研活动等，其余政府职责由地方各级政府承担。
在地方各级政府的事权划分方面，将乡镇卫生院上收到县级管理；将疾病预防控制等公共卫生工作的主要责任放到省一级；社区卫生服务、卫生监督和健康教育等工作由县区统一管理；新型农村合作医疗、城乡医疗救助原则上实行县区级管理，城镇职工基本医疗保险要尽快实现地市级统筹，逐步向省级统筹过渡。
根据上述事权划分，应适当调整支出责任。与我国现行财政体制相适应，中央和省级政府应承担更多的卫生支出责任。公共卫生特别是计划免疫以及跨地区的重大传染疾病防控等，中央政府应承担主要投入责任。同时，中央政府通过专项转移支付对农村和城镇困难人员的基本医疗保障以及中西部地区基层卫生机构能力建设予以补助，并支持中医药振兴发展和食品药品市场监管。
省级财政对辖区内的公共卫生服务承担主要责任，并对困难地区的基本医疗服务及困难人员的基本医疗保障予以支持；市、县级财政直接承担对公立医疗机构、农村卫生机构、城市社区卫生机构能力建设的补助支出以及困难群体的医疗保障补助支出，所需资金通过上级转移支付以及本级财政统筹安排。
总体上看，考虑到公共卫生和基本医疗涉及经济社会、城乡协调发展的大局，在财政收入占GDP的比重和中央财政收入占全国财政收入的比重日益提高的前提下，目前各级政府特别是省级和中央政府应该承担更多的卫生投入责任。
其三，增加政府卫生投入，重点向公共卫生、农村卫生和社区卫生倾斜，同时支持发挥中医药的特色和优势。使得政府卫生投入占GDP的比重以及占卫生总费用的比重与同等经济发展水平的国家基本一致。
为此，各级财政部门要严格按照中央有关文件的规定，积极调整支出结构，努力增加财政卫生投入。各级发展改革部门在安排基建支出时，也要重点向卫生等社会领域倾斜，逐步实现在控制规模、严格审批的前提下，全额安排公立医疗机构基本建设和大型设备购置等支出，避免医疗机构依靠贷款、集资等方式盲目建设。
在增加政府卫生投入的同时，要重点调整投入结构。进一步加强公共卫生体系建设，在建立城市社区公共卫生经费保障机制的基础上，逐步建立农村公共卫生经费保障机制，使城乡居民都能享受到均等的基本公共卫生服务。建立重大传染病防治经费保障机制，强化计划免疫工作，扩大计划免疫的范围，更新计划免疫疫苗的剂型，增加免费救治重大传染病病种。
加强农村卫生和社区卫生服务能力建设，加大对农村卫生机构和城市社区卫生机构基础设施建设、设备购置和人员培训的投入力度，同时充分发挥中医药的优势和作用。对于公立医疗机构，政府重点保障其开办和发展建设支出包括房屋建设与修缮、大型设备购置等，事业单位养老保险制度改革前离退休人员的离退休费用，重点学科建设和政策性亏损补助等。
其四，转变政府卫生投入方式，提高卫生投入效率。首先，政府对医疗服务的投入要加大对需方的补助力度。直接向需方提供补助既有利于确保社会成员人人享有基本医疗服务，避免贫困人口在患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活甚至生存的权利，保证医疗服务的公平性和可及性，也有利于理顺医疗服务市场的供求关系，提高服务效率，促进医疗机构的健康发展。因此，在保留对公立医疗机构给予必要补助的前提下，政府应从主要补助供方向主要补助需方转移，并根据医疗保障制度建设情况逐步加大力度。
其次，对公共卫生等领域的补助，政府主要通过购买服务的方式核定对供方的补助。改变现行对卫生医疗机构按人头定额核定补助的“养人养机构”的补助方式，通过购买服务，根据卫生医疗机构提供服务的数量、质量及相关成本核定补助，建立“办事养人”的投入新机制。建立科学合理的绩效考评体系，由专家和居民对卫生医疗机构提供的服务进行量化考评，并以此作为核定政府补助的依据，以调动卫生医疗机构提高服务效率和资金使用效率的积极性。
其五，规范公立医疗机构改制，加强对公立医疗机构的财务监管。在确保公立卫生医疗资源数量能够满足公共卫生和基本医疗服务需求的前提下，有步骤、有计划地引导社会资金对资源闲置严重、功能重叠明显或布局不合理的公立医疗机构进行规范化改制。符合推向市场条件的公立医疗机构，可以采取整体出让、产权置换等多种方式，推进产权主体的多元化。
理顺公立医院的产权关系，明确政府出资人制度，探索国有民营、公司托管、引入公司法人治理结构等方法进行公立医院的管理体制改革。公立医疗机构的改制程序应当规范、透明、公开，防止暗箱操作。改制过程中，要认真做好清产核资、财务审计、资产评估、产权界定等工作。加强对公立医疗机构改制过程的监管，防止国有资产流失。要切实维护职工合法权益，确保社会稳定。
在规范公立医疗机构改制、适当压缩公立医疗机构规模的基础上，切实加强公立医疗机构财务监管，建立规范的公立医疗机构补偿机制。
其六，进一步强化区域卫生规划，满足区域内居民的基本卫生医疗需求。区域卫生规划的总体目标是以满足区域内全体居民的基本卫生医疗需求、�；び氪俳】滴康模郧蚰诨埂⒋参�、人员、设备等卫生资源进行统筹规划、合理配置，构建与本地区经济社会发展水平相适应的，安全、有效、经济、公平的医疗卫生服务体系和管理体制，改善和提高卫生综合服务能力和资源整体利用效率。规划必须具有可行性、客观性、前瞻性和相对稳定性。
其七，发展民营医疗机构，多渠道鼓励社会资金投入卫生事业。政府在保持公立医疗机构适当规模的同时，要在平等、公开、规范、有序的基础上，鼓励和引导具备一定资质和条件的私人资本、社会资本和外国资本等以各种方式参与部分公立医院的改组改制，或者直接举办医疗机构，为不同层次的患者提供更多的选择空间。
健全民营医疗机构的行业管理及配套政策，在税收、土地、准入、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项等方面要一视同仁。民办医疗服务机构提供的基本公共卫生服务，可享受与公立医疗机构相同的政府补助。
完善医疗机构的分类管理政策。政府举办的医疗机构为公立非营利性医疗机构，政府不举办营利性医疗机构。民营医疗机构分为非营利性民营医疗机构和营利性民营医疗机构两类，非营利性民营医疗机构主要提供基本医疗和公共卫生服务，营利性民营医疗机构提供多元化的医疗服务。同时，加强对民营医疗机构的监管力度，对民营医疗机构价格、服务质量、安全、广告等进行全方位监管，促进民营医疗机构提高服务水平，取信于民。□
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