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    山西兩醫(yī)院血液透析感染丙肝事故:存在三大問題
2009年03月31日 15:54 來源:中國新聞網(wǎng) 發(fā)表評(píng)論  【字體:↑大 ↓小

  中新網(wǎng)3月31日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息,近期,山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件,山西省衛(wèi)生廳對(duì)該事件進(jìn)行了調(diào)查和處理。衛(wèi)生部現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:

  山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴,反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查,有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析,2008年12月至2009年1月,醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測的結(jié)果表明,20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。經(jīng)對(duì)太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場檢查,兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》,存在血液透析患者感染丙肝的隱患。

  主要問題包括:

  一是缺失有關(guān)規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定,沒有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。特別是太原公交公司職工醫(yī)院,血液透析室的管理十分混亂。

  二是重復(fù)使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器,而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。

  三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》,對(duì)血液透析器的處理過程不規(guī)范,不進(jìn)行測漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測,消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院,對(duì)丙肝抗體陽性患者不能實(shí)施專機(jī)血液透析和專區(qū)處理血液透析器,并使用工業(yè)用過氧乙酸對(duì)血液透析器進(jìn)行消毒,存在交叉感染和安全隱患。

  山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局對(duì)該事件高度重視,已于2009年3月3日責(zé)令太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓,對(duì)山西煤炭中心醫(yī)院下達(dá)了整改意見。鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對(duì)患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任,太原公交公司職工醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長的職務(wù)并給予行政記過處分;山西煤炭中心醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長等相關(guān)責(zé)任人被免職。

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