- 山西医保案牵出黑幕：医院工作者违规系主因
伪造医保报销凭证，以给他人骗取医保牟利——近日，山西省大同市城区公安分局破获了这样一起医保骗钱案。
为了进一步了解医�；鸬南质挡僮髑榭�，记者首先来到了山西省某医院采访，不想却碰巧听到了这样一段对话：
“伪造假的医保报销单？那我们一对照不就露馅了�！�
“这样能成功，80%都是里面有人�！�
“这么骗保，技术含量也太低了。
当记者亮明了自己的身份，试图进一步了解这些“方法”时，医生们却“逃离”了记者的视线……
团伙售出的假医保手续中，票据面额少则6000元，多则数万元
记者了解到，这起被医生评价为“技术含量低”的骗保案的侦破，却费了一番周折。
今年9月初，大同城区公安分局民警在大同市内一家医院侦查案件时，意外地发现医院内的住院者人手一张印有“代办各种证件和各种医保手续”字样的卡片，上面还印有各大医院名称及联系电话。
10月10日，办案民警佯装“报销人”，通过卡片上的电话联系对方，称需要办理一套医保报销手续。次日上午，民警接到一个自称“黄老板”的人用手机发来的短信———“报销手续办妥，备钱交易”。
10月12日上午，民警与“黄老板”派来的送货者见面，付了2000元后拿到了全套伪造的医保报销凭证。随后，经过数天跟踪送货者，警方发现了这个藏匿于南郊区某农贸批发市场内的制假窝点。
10月23日，警方对涉案的“黄老板”和送货男子实施抓捕，当场查获大量空白票据和各大医院80余枚假印章及部分制假设备。
据犯罪嫌疑人交待，这个所谓的“黄老板”是江苏省沭阳县人，今年春节过后来到大同市，利用假身份证办理了几张手机卡，便开始非法出售和制造假医保报销发票。
随着“业务”越来越繁忙，同乡尤某又特地从老家赶来前来“助阵”，专门负责送货。
“通过查询电脑资料，我们发现从9月20日至案发当日，该团伙售出的假医保手续中，票据面额少则6000元，多则数万元�！卑彀该窬嫠呒钦�。
可以这么说，诈骗医�；鹱罘奖愕幕故恰白约喝恕�
虽然只是一个看似普通的“制假贩假团伙”，但是，两名医生的对话却久久回响在记者的耳边———制假团伙生意好到需要增派人手，可是医保报销票据却是可以查验真伪的，他们是怎么突破查验关口的呢？
带着这样的疑问，记者走访了山西省太原市的几家大医院，但医院的工作人员对这个问题大多都是讳莫如深。
“没有内部人的帮忙这些伪造单据换不成钱�？梢哉饷此�，诈骗医保基金最方便的还是‘自己人’�！痹谀骋皆何锛鄞ぷ鞯囊晃灰轿袢嗽痹诩唇肴ナ保掖叶约钦咚党隽苏庋痪浠�。
几经周折，记者终于联系到了山西省的一位医保稽核人员。在保证匿名的条件下，他向记者揭开了隐藏在“医�；鹫┢浮北澈蟮暮谀弧�
“事实上，诈骗医�；鸬闹饕故且皆耗诓康墓ぷ魅嗽保罱诠笱舴⑸囊奖；鹫┢妇褪歉龅湫桶咐�。”这位医�；巳嗽备嫠呒钦�，个人诈骗医保的案例虽然并不鲜见，但是真正危及医�；鸢踩�、侵害参保者权益的还是医院工作人员的违规现象。
“去年，我们在对山西某医院的稽核中，发现该院的‘动态血压监测’病例中全部没有图文报告。经过了解我们发现，医院根本没有为患者做‘动态血压监测’，只是用血压计为患者进行血压测量，仅此一项基金就需要患者多付62万元�！闭馕灰奖；巳嗽备嫠呒钦�。
据介绍，促使这种不合理用药现象产生的原因，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为。目前，这种表现形式已经分成了几大“帮派”：
帮派之一：无明确指征用药或选药不当。
在医�；巳嗽碧峁┑牟牧现校钦呖吹搅硕嗥鹇矣靡┗蛘吖扔靡┑男形�。用这位医保稽核人员的话来说，“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。
某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在，更有术后直接使用“万古霉素”的。而主治大夫对此的解释是“为了预防和控制可能发生的感染”。另外，放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应，使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是；
某位心血管病人住院17天，用了近二十种中、西药品，还出现了两种互相抵抗的药品混合使用的情况；
不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药，如补肾的地黄丸，因时令不同、病情不同则用药不同，但在所查的部分病历中，六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮地黄丸的使用几乎达到了“通用”的地步；
……
“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素，而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在�！被巳嗽毕蚣钦弑硎尽�
帮派之二：过度化验
稽核人员在对某中医院核查中发现，某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次，超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果，即无此项报告单，仅此两项该医院就虚套基金800元。
帮派之三：挂床住院
“这种情况在各医院普遍存在�！币奖；巳嗽苯馐退担肮掖沧≡骸笔侵赋鱿至恕拔宀环毕窒�，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符，“一次，我们在对某三甲医院进行晚间巡检时，发现一位住院参�；颊卟辉诖参�。经查询了解到，这个人实际在北京就医，住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”
帮派之四：利用住院医疗费用的申报套取基金
存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报，即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备，而将钴60放射进行套项申报，Y刀一个疗程为一万多元，钴60放射每次只能收费25元。
帮派之五：“蓄意作假”骗取基金
主要存在分解收费，表现为将统一治疗或手术的各个步骤分别收费；转嫁拒付，即医院在患者出院时不及时为患者结账，并将医保拒付医院的费用转嫁给患者承担；分解住院，即患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为�！靶钜庾骷佟笔址ǚ倍�，归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假医疗明细作假、医疗文书作假六大种。
个中滋味
其实，医疗保险基金管理是世界性难题，在国际上有“白色迷宫”之称。在“白色迷宫”中行走很不容易，每一项政策的设计需要准确缜密，找准社会不同群体利益的“平衡点”，更关键的是要在实践中不断予以检验和完善。
面对形形色色的侵蚀医�；鸬男形�，也许在实践中我们需要一些“抠门”的“葛朗台”式的人物来应对。
职工医保工作其实涉及多个政府职能部门，一个综合的执法平台应能给不同部门内的优秀“葛朗台”提供舞台，在此基础上，才有助于他们从不同工作角度、工作方法、工作重点提出“亡羊补牢”的建议和方案。(王斌 张玺)
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我国实施高温补贴政策已有年头了，但是多地标准已数年未涨，高温津贴落实遭遇尴尬。
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