- 为新医改护航 保监会勾勒商业健康保险发展蓝图
鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，合理使用医疗资源，探索建立保险行业定点医院管理制度，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作�；⒄挂搅埔馔馍撕ΡＯ铡⒅匆狄绞υ鹑伪Ｏ�、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷。
“基本医疗保障为主体，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充”，新医改方案勾勒出的这张覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系蓝图，无疑让一直受“看病贵、看病难”困惑的中国老百姓看到了曙光。
继中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》后，中国保监会也于近日发布了《关于保险业深入贯彻医改精神积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(以下简称《意见》)，对多层次医疗保障体系的有机组成部分———商业健康保险的未来发展明确了方向。
有针对性加大产品创新力度
“按照医改意见精神，《意见》要求保险公司加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择�！北＜嗷崛松肀Ｏ占喙懿看Τづ友┓逶诮舛痢兑饧肥备嫠呒钦撸＜嗷峤睦鞅Ｏ展敬罅Ψ⒄垢骼嘁搅票Ｏ蘸图膊”Ｏ�，加大失能收入损失保险产品研发力度，并根据我国人口老龄化的发展趋势开发设计长期护理型健康保险产品。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，《意见》还要求保险公司开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。
据统计，2002年以来，我国商业健康保险年均增长近30%，远超过同期国民经济和保险业的增长速度，2008年健康保险实现保费收入585.5亿元。目前已有包括4家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务，在售的健康保险产品上千款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。商业健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。
“然而受多种因素影响，部分地区医患关系紧张，医疗事故时有发生，一定程度上干扰了正常的医疗秩序，也给患者、医护人员都带来了很大的影响�！迸友┓甯嫠呒钦撸攵哉庵窒质登榭�，《意见》提出积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。
积极参与医疗保障经办管理
针对当前新农合保障程度依然较低(2008年全国新农合住院报销比例仅为38%)，农村居民医疗保障需求仍不能得到满足，且新农合筹资水平在短时间不可能大幅度提高的现实情况，《意见》特别提出鼓励保险公司探索开办新型农村合作医疗补充保险，提高保障水平，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题，服务于社会主义新农村建设。
据保监会统计数据显示，2008年保险业参与了全国14个省(市、自治区)的115个市县的新农合工作，其中以委托管理模式参与101个市县，参保人数3118.9万人，委托管理资金63.66亿元，补偿人次673.8万人次，补偿金额18亿元；以保险合同模式参与14个市县，参保人数172.7万人，累计实现原保险保费收入1.3亿元，已决赔付金额1.1亿元。以委托管理和保险合同形式参与27个市县的城镇居民基本医疗保险，参保人数108.7万人。此外，保险业还在73个市县开办医疗救助，参保人数115.3万人。
“保险业参与基本医疗保障经办管理先后涌现出了新乡模式、江阴模式等典型，受到政府和社会各界的高度肯定。”庞雪峰告诉记者，《意见》肯定了以委托管理模式参与基本医疗保障经办的做法，提出以委托管理模式为主，完善管办分离的运行模式。同时，根据保险业参与基本医疗保障经办管理的实际情况、国际经验以及充分发挥保险业风险管理优势服务基本医疗保障的发展趋势，《意见》提出继续完善经办管理模式，规定在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。
促进保险公司与医疗机构合作
在新医改方案的框架下，如何加强保险公司与医疗机构的合作对商业健康保险持续稳健运行十分重要。
据庞雪峰介绍，《意见》提出以下措施，一是鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用，合理使用医疗资源，监督医疗费用支出的合理性和必要性。二是探索建立保险行业定点医院管理制度，探索保险业与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。三是推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作。
与此同时，《意见》对健康保险专业化发展提出了新的要求，要求各保险公司进一步强化专业能力建设，完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等专业化管理制度，加大投入，有效推进健康保险专业化能力提升。保监会还要求进一步增强信息系统能力，在建立功能完整、相对独立的信息系统基础上，进一步完善系统功能，实现与医疗机构信息系统的对接和数据交换，逐步实现客户出院的即时赔付，提高信息系统的数据处理和统计分析功能，加强科学定价和决策能力。与此同时，《意见》还要求各公司进一步推动专业队伍建设，加强对精算人员、核保人员、理赔人员和健康管理人员等专业化人才的培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
争取政府支持新医改方案肯定了近年来保险业参与基本医疗保障经办管理取得的成效，提出在确�；鸢踩陀行Ъ喙艿那疤嵯拢岢哉郝蛞搅票Ｕ戏竦姆绞�，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
“从国际趋势看，政府购买服务是许多国家社会保障经办管理的运作模式之一。从国内情况来看，政府购买服务是转变政府职能，建设小政府、大社会的重要措施。政府支持是商业保险做好基本医疗保障经办管理服务的重要条件�！迸友┓逅�，随着医改工作的逐步推进，政府有关部门将积极探索以政府购买服务的方式，委托商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。具备条件的保险公司也要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。
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